La conoscenza della patogenesi e quindi ciò che il virus COVID 19 scatena nell’organismo è necessaria e fondamentale per potere intervenire con le terapie adeguate al momento giusto secondo gli step scatenati da questo patogeno prima di arrivare alla fase terminale in cui si scatena l’inferno
Il nostro servizio di Anatomia Patologica ha iniziato ad eseguire autopsie sui pazienti COVID19-positivi, dopo qualche remora iniziale poiché la loro società scientifica internazionale ha classificato COVID-19 tra i patogeni appartenenti all’hazard group 3 (al pari di antrace, prioni, alcuni micobatteri… per intenderci, Ebola appartiene all’HG 4, che è il livello massimo di pericolosità). Ad oggi hanno totalizzato circa 50 autopsie, nella quasi totalità dei casi mirate ai polmoni. Stanno aspettando uno scafandro speciale per poter eseguire, in sicurezza, anche l’esame autoptico sul cervello.
La nostra è la più ampia casistica mondiale, poiché i cinesi hanno pubblicato solo i risultati di 3 autopsie “minimally invasive” (+ un altro isolato case report) e poiché l’unico altro ospedale italiano che esegue autopsie è il Sacco (con riferiti circa 20 casi).
Vi riporto quello che ho carpito della dissertazione anatomo-patologica (presentata da Gianatti e Sonzogni) e gli interventi più significativi di alcuni dei presenti.
Già macroscopicamente i polmoni appaiono “spotty”, con aree iperemico/emorragiche alternate ad aree rosee. Istologicamente, alcune aree sono gravemente enfisematose, con vasi sanguigni enormemente dilatati (fino a 20 volte la norma) spesso repleti di microtrombi. In molti casi è evidente un danno alveolare diffuso (DAD), con desquamazione dei pneumociti, formazione di membrane ialine e di un essudato fibrotico (come nell’ARDS). Appare come una sindrome ad alta portata, con epatomegalia e vasi portali dilatati con trombosi diffuse a tutti i livelli. Anche il cuore appare ingrandito, presenta sempre un idropericardio ed una marcata ipertrofia ventricolare sx (ma sono quasi sempre pazienti ipertesi in anamnesi). In un caso hanno osservato un trombo quasi completamente ostruente la vena cava superiore e l’atrio dx. Hanno notato spesso la risalita del diaframma, indice del fatto che ad un certo punto i polmoni non si espandono più, associata ad epatomegalia. Sessa, nell’attesa di avere dati su campioni da SNC, ha chiesto di poter eseguire biopsie della mucosa olfattoria; COVID-19 dà classicamente anosmia ed ageusia: potrebbe arrivare al tronco encefalico per via trans-sinaptica partendo dalle terminazioni nervose periferiche del nervo olfattorio o di quello linguale (oltrechè dall’innervazione dei polmoni). In questo scenario, parte dell’insufficienza respiratoria potrebbe essere causata dal danno diretto del virus sui nuclei del tronco dell’encefalo (nucleo ambiguo, del tratto solitario…).
Dal punto di vista delle cellule del sistema immunitario, nell’interstizio intervengono molti macrofagi ma pochissimi linfociti. Rambaldi sottolinea che nel sangue dei pazienti con infezione da COVID-19 c’è un numero elevatissimo di cellule endoteliali (espressione del danno endoteliale causato direttamente dal virus) e che queste cellule scatenano uno storm citochinico che recluta soprattutto i macrofagi. È anche per questo motivo che il cortisone ad alte dosi potrebbe funzionare. È stato usato su 6 pazienti un farmaco anti-complemento (narsoplimab, lo studio è chiuso) che ha ridotto drasticamente il numero di cellule endoteliali plasmatiche circolanti (ma non sono stati specificati i clinical end-points).
In conclusione: gli anatomo-patologi ci dicono di chiedere liberamente le autopsie che riteniamo opportune (soprattutto le morti improvvise, o i decessi nei pazienti relativamente giovani ed altrimenti sani), corredandole di quante più informazioni possibili (comorbidità, data di esordio dei sintomi, terapie effettuate, sistema di supporto di O2, passaggio in TI). Questo per capire quanto di “pregresso” ci sia nei polmoni disastrati che hanno esaminato e per spiegarsi alcuni reperti anomali (ad esempio un caso di amiloidosi oppure un abnorme ispessimento del miocardio che secondo Senni non può essere riconducibile ad una miocardite acuta…).
Io sono Eliana Cammarata, medico radiologo di La Spezia.
